深入了解颞下通道中脚间窝的解剖，对于从这一入路夹闭基底动脉分叉处动脉瘤是非常必要的。

尽管应用半对半的经侧裂入路及改良经侧裂入路可以暴露大部分基底动脉分叉处的动脉瘤，但其无法处理一些比较低位的动脉瘤，尤其是当CTA矢状位显示瘤颈位于鞍背下5-10mm时。

另外，我不喜欢通过翼点入路处理后突动脉瘤，因为重要的丘脑穿通动脉就隐蔽在动脉瘤后，而额下通道通常不能很好地显露。

颞下入路解决了上述这两个解剖限制，可惜的是必须充分牵拉颞叶，术者才能探及小脑幕缘，如果不能有效控制蛛网膜下腔出血之后即刻出现的脑水肿，这一策略将极难实行。因此，对于破裂动脉瘤，侧裂入路更适合用来进入脚间池。在极少数病例中，当侧裂入路无法暴露破裂动脉瘤时，有必要切除颞下回甚至直接切除颞叶，以避免牵拉损伤转变为血肿。

最后，大型的向前指向动脉瘤能占满脚间池，使翼点入路复杂化。在这样的病例中，颞下入路是绝佳的替代方法。

下面讨论的主要涉及低位或者后凸的基底动脉分叉处动脉瘤。但是，相同的技术原则同样适用于小脑上动脉和基底动脉干动脉瘤。

显微手术的适应症

随着血管内方法治疗基底动脉动脉瘤普及以及下面所要讲述的手术方法，需要具备高超的专业技能才能安全进行硬膜内环节的操作，故而目前大多数基底动脉分叉处动脉瘤都采用血管内技术。高度钙化和向后突出的动脉瘤最适合采用血管内治疗。

对于一些血管内途径无法处理的情况，例如双侧椎动脉狭窄、血管扭曲、宽颈或者瘤颈与非胚胎型大脑后动脉P1段融合等，显微手术夹闭动脉瘤仍然适用。

还有一些情况也特别适合显微手术，例如不相邻的动脉瘤被认为夹闭比栓塞能更适合用来处理动脉瘤，或者罕见的存在血肿压迫需要同时进行清除的病例。

术前注意事项

通过认真研究术前CT和导管造影三维重建（DSA），彻底了解相关解剖是必须的。

后床突与动脉瘤的关系、动脉瘤的钙化程度、瘤顶的朝向、瘤内血栓的样式、大脑后动脉的优势血供（例如胚胎型）、与瘤颈相关的P1动脉的肩部高度，以及Percheron动脉的样式等，是影响手术规划的重要因素。

更多的细节请参考“基底动脉分叉部动脉瘤：翼点入路”章节。

图1：瘤颈位于鞍背下1cm的低位基底动脉分叉部动脉瘤，可以通过颞下入路进行暴露。

应密切